L’impianto BAHA nei bambini
(Amadori M. – Ospedale S. Bortolo, Vicenza)
Parole chiave: protesi acustica osseo-integrata, bambini. E' una protesi acustica, per via ossea, che a differenza delle tradizionali protesi acustiche per via ossea, incorporate nelle aste degli occhiali, viene fissata direttamente sull'osso della teca cranica, dietro l'orecchio, mediante l'inserimento di una vite di titanio (fig.1). In virtù del principio dell’osseointegrazione, il pilastro che viene applicato all’osso temporale, diviene un tutt’uno con l’osso che lo circonda e che si modella finemente alla sua superficie.
Fig. 1
Viene utilizzata in bambini che non hanno beneficio da una protesi per via ossea tradizionale, oppure non possono essere sottoposti ad un intervento chirurgico efficace (malformazioni cranio-facciali con agenesia del condotto uditivo non operabile nei primi anni di vita, od altre malformazioni dell'orecchio). Gli apparecchi acustici tradizionali per via aerea implicano ovviamente l'occlusione del condotto uditivo esterno, quindi in caso d'atresia auris o di rischio d'infezioni croniche dell'orecchio esterno o medio non possono essere utilizzati; le protesi per via ossea ( fig. 2) bypassano questo problema e inviano il suono, tramite un vibratore, attraverso le ossa mascellari e il cranio. Gli svantaggi di questo tipo di protesi sono dati dal fatto che possono essere scomodi come l’archetto sul cranio che si utilizza nei bimbi molto piccoli o pesanti ( quelle incorporate nelle aste degli occhiali). Un ulteriore problema è dato dal fatto che il vibratore è obbligato a mantenere una certa pressione sulla cute per fornire un'adeguata intensità acustica; questo, col tempo, tende ad allentarsi ed è quindi necessario aumentare sempre più il volume per cercare di compensare l'intensità mancante, fino ad arrivare al volume massimo (causa di distorsione sonora e consumo eccessivo di batterie) senza avere, peraltro, un'intensità adeguata; inoltre la trasmissione transcutanea attenua le frequenze acute. Altro problema, di non secondaria importanza, è il decubito retroauricolare determinato dall’eccessiva pressione esercitata dal vibratore.
Fig.2.
Fig. 3.
Fig. 4.
Nel bambino le indicazioni per questo tipo di protesi sono quindi: a) pazienti affetti da malformazioni congenite dell'orecchio medio/esterno ( S. di Treacher-Collins,di Goldenhar di Down), atresia auris semplice in tutte le sue forme e stadi di gravità, p. con otorrea persistente che non permette l'utilizzo di protesi per V. A.; b) una soglia per V. O. per toni puri (P.T.A. 500, 1000, 2000, 3000 Hz) uguale o superiore a 45 dB (B.AH.A. Divino – fig. 3); oppure uguale o superiore a 70 dB (B.A.H.A. Cordelle – fig. 4) e una via aerea peggiore di 105 dB (con gap A/O ≥ 60 dB); c) adeguato spessore della squama del temporale (almeno 3 mm, da valutare con studio TAC) Nella selezione pre-operatoria, oltre ai vari test audiologici (all'audiometria tonale e vocale quando ovviamente è possibile solo nei bambini più grandicelli), si effettua la prova di guadagno con la “softband” o con il "Test Rod". ~S
Fig. 5
(Test Rod)
Per eseguire questo test si usa un cilindro in plexiglas nel quale è inserito un pilastro per BAHA. al quale è possibile connettere la protesi. Il bambino deve stringere tra i denti il cilindro connesso con la protesi, con le labbra chiuse per evitare l'effetto Larsen (feed‑back), ed eseguendo una tonale in campo libero si potrà valutare il guadagno che il paziente potrà ottenere con l’intervento. Successivamente, con l'impianto in situ, il miglioramento rispetto a questo test sarà di 2-15 dB per le frequenze 600-4000 Hz. c.a. Si può presentare, inoltre, il caso in cui bisogna scegliere il lato da impiantare: un primo criterio di scelta è sicuramente il lato con la V.O. migliore; in caso di simmetria, la TAC pre-operatoria che ci informa sullo spessore della teca cranica, può darci ulteriori indicazioni sul lato da impiantare (nei casi, peraltro rari di atresia bilaterale, l’indicazione può essere quella di un impianto bilaterale).
Fig. 6
La procedura chirurgica è relativamente semplice e come rappresentato dalla fig. 6 può essere effettuata in un tempo unico (quando lo spessore dell’osso è almeno 3-4 mm) o in due tempi se di spessore inferiore; si riassume come di seguito: allestimento di un lembo di cute retroauricolare, assottigliamento della stesso e del tessuto circostante arrivando al periostio; si perfeziona un foro calibrato di 3 mm di profondità (quasi sempre si contatta la dura); avvitamento della vite col pilastro; riposizionamento del lembo cutaneo; sutura e medicazione compressiva da tenere per ca 10 giorni. In caso di intervento a stadi, dopo aver posizionato la vite in titanio si riposiziona il lembo cutaneo e si attendono ca. 3-6 mesi prima di agganciarvi il pilastro per permettere un’appropriata osseo-integrazione, minimizzando i rischi di estrusione/avulsione della vite. Un ulteriore opzione è quella di posizionare una seconda vite (dormiente), in caso di spessore osseo adeguato, con lo scopo di ridurre l’intervallo tra i due stadi, in caso di distacco della prima vite. Una volta verificatasi l’integrazione, a questo punto si potrà applicare la protesi. Periodicamente il bambino dovrà essere sottoposto a controllo per verificare la stabilità dell'impianto e per la verifica della pulizia della cute nella zona del pilastro. .
Fig. 7
In conclusione i vantaggi della protesi BAHA si possono riassumere nel fatto che la connessione è diretta e non percutanea, motivo questo anche di minor consumo di batterie: non c’è quindi pressione cutanea sulla mastoide; il suono è qualitativamente migliore, soprattutto nel rumore; è esteticamente più accettabile degli occhiali o dell’archetto, porta alla guarigione clinica nei casi di infezioni ricorrenti dell’orecchio esterno e medio, crea minimi problemi di feed-back acustico ed è anche meglio tollerata per un uso giornaliero prolungato rispetto ai dispositivi tradizionali.
Bibliografia
1.Tjellstroem A., Hakansson B., Granstroem G. Bone-anchored hearing aids: current status in adults and children. Otolaryngol. Clin. North Am. 2001,34; 337-64;
2.Hol M.K.S., Cremers C., Coppens-Schellekens W., Snik A. The BAHA softband A new traetment for young children with bilateral congenital aural atresia. Int. Journ. Of Pediatric Otorhinolaryngology, 2005, 69; 973-980;
3.Davids T., Gordon K. Clutton D., Papsin B. Bone anchored hearin aids in infants and children younger than 5 years. Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2007, 133;51-55.